Preguntas sobre la cobertura

Así tenga un diagnóstico reciente de cáncer o se enfrente a las elecciones de recomendaciones de tratamientos nuevos o adicionales, revise la póliza para ver aclaraciones sobre los beneficios disponibles en relación con los proveedores de atención médica. El proveedor de atención médica es la persona que administra el plan médico además del centro donde se brinda esa atención. Revise todos los beneficios cubiertos. Obtenga la copia más reciente del directorio de proveedores incluidos. Léala para asegurarse de que los proveedores que quiera usar estén incluidos. O puede revisar en línea para ver si hay determinados proveedores incluidos.

Lea las preguntas y los puntos de consideración que se enumeran abajo. Pueden ser útiles para resolver posibles problemas.

¿Qué significan las palabras "normal, habitual y razonable"? ¿Hay un límite para la cobertura de mi tipo específico de cáncer o su tratamiento?

En general, todo aquello que es normal, habitual y razonable se abrevia en los formularios de los seguros como UCR, por su sigla en inglés. Es un método para determinar los pagos que desde la empresa de seguros se aceptarán en los reclamos. Desde la aseguradora, se determina el significado de UCR. Para hacer esto, se comparan los cargos de los proveedores de atención con los de proveedores de servicios en la misma región o comunidad.

El alcance de beneficios que la empresa de seguros cubrirá para su tipo específico de cáncer se define en la parte de limitaciones. Es importante para entender lo siguiente:

• Las limitaciones son las restricciones de un beneficio. A menudo, esto se refiere a la cantidad de veces que se puede usar o las circunstancias de uso de determinado servicio o tratamiento.

• Las exclusiones son los servicios que no están cubiertos para nada. Los servicios excluidos no se pueden aceptar como dentro del alcance de la práctica médica, afecciones que no se consideran relacionadas con la salud o la enfermedad, o pueden ser servicios específicos que están excluidos del plan a pedido de las partes que celebran el contrato. En general, las partes son el agente médico de grupo de seguro y el grupo o empleador. En la lista de exclusiones pueden encontrarse los procedimientos que la empresa de seguros considera experimentales.

¿Cómo se define y financia la atención experimental?

Cuando se elige un plan, analice con atención los materiales de marketing del plan y de su empleador. Vea cómo se define la atención experimental en el plan y en qué condiciones el plan podría cubrir esa atención. Es muy importante para los pacientes de cáncer que se unen a un plan de seguros nuevo. O para los consumidores que creen que tienen riesgo alto de la enfermedad por un antecedente familiar fuerte de cáncer. Si en los materiales del plan, no se define con claridad el término y cómo se usa en el plan, puede pedirle al empleador que le muestren el contrato con el plan. También puede comunicarse por teléfono con los administradores del plan y pedir información sobre la cobertura del plan para la atención experimental, como el uso de medicamentos distintos de lo indicado en la etiqueta y la atención en ensayos clínicos, que se analizan en más detalle a continuación, y las pautas sobre cómo se determina qué atención es experimental en el plan.

Algunas personas en planes de atención administrada han denunciado problemas para obtener acceso a la atención porque, según el plan, un producto o servicio específico se considera experimental. Cuando se rechaza la cobertura de un servicio con este fundamento, no se cubre la atención. En general, se excluye la atención experimental de la cobertura en los contratos de la mayoría de los planes de atención administrada.

Aunque no hay una definición de atención experimental que sea la más usada y aceptada, se suele considerar que significa que el beneficio médico de un servicio específico no está demostrado plenamente a criterio del plan. En cada plan se define el término a conveniencia de la empresa y puede aplicarse de manera distinta en cada contrato. Las siguientes son algunas de las cosas que se suelen excluir de la cobertura de los planes por ser experimentales:

• El uso de algunos medicamentos de manera distinta a lo indicado en la etiqueta. En algunos tipos de cáncer, los proveedores de atención médica y los pacientes quieren usar un medicamento para un diagnóstico distinto del uso para el que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) aprobó dicho medicamento. En los planes, se toman decisiones caso por caso sobre si cubrir el uso de los medicamentos de manera distinta a lo indicado en la etiqueta. Se puede considerar que algunos usos de esta forma son experimentales, si en el plan se considera que no hay un fundamento científico suficiente que lo justifique.

• Pruebas o tratamientos nuevos. A medida que la tecnología médica permite desarrollar servicios nuevos para los pacientes con cáncer, en los planes de atención administrada se evalúan estos servicios nuevos para decidir si en las pólizas estarán cubiertos y se los pagará. Se revisan los estudios médicos publicados de la prueba o el procedimiento nuevo y las aprobaciones del gobierno (según corresponda) y se consulta a oncólogos reconocidos. Después de esta revisión, si los administradores del plan consideran que no se evaluó la prueba o el procedimiento nuevo de manera suficiente o que la eficacia es incierta, pueden designar el servicio como experimental y rechazar la cobertura y el pago.

• Ensayos clínicos. En la Ley de Atención Médica Asequible, se exige que los seguros paguen todos los servicios de atención médica relacionados con el ensayo clínico a partir del 1.º de enero de 2014.  Los seguros que hayan comenzado antes del 1.º de enero de 2014 pueden limitar o incluso dejar de pagar la atención médica.

La determinación de si algo es o no es experimental no es clara. Los planes, los pacientes y los proveedores de atención médica a menudo están en desacuerdo sobre si un servicio, como un trasplante de médula ósea, es un tratamiento experimental para un diagnóstico específico. También hubo muchos casos a nivel estatal y federal donde los pacientes y los proveedores de atención médica han desafiado las decisiones de no cubrir ni pagar la atención de un servicio que, según el plan, se consideraba experimental, pero que el paciente y el proveedor de atención médica consideraban adecuado. En los juzgados, se ha determinado que si un servicio es o no es experimental puede depender no solo de los estudios médicos publicados, sino también de si los proveedores de atención médica en una comunidad consideran que es adecuado para un diagnóstico específico, además de la opinión de los expertos. De esa forma, el estándar de atención varía en todo el país. Si en un plan de atención administrada se rechaza la cobertura y el pago de un tratamiento o una prueba con el fundamento de que el servicio es experimental, los consumidores y los proveedores de atención médica deberán trabajar codo a codo para oponerse a esa decisión.

Cuando hay desacuerdo respecto de la naturaleza experimental de una prueba o un tratamiento entre lo que consideran los consumidores y lo que se establece en el plan de atención administrada, los consumidores pueden apelar la decisión de los responsables del plan. El proceso empieza con una notificación a los responsables del plan de atención administrada. En todos los planes de atención administrada, se establece un proceso de apelaciones para revisar los rechazos de atención. Los consumidores deben presentar la apelación mediante una carta escrita a los responsables del plan junto con una nota del proveedor de atención médica en la que apoye su postura. El proveedor de atención médica también debe enviar copias de los estudios médicos y de la opinión de expertos en apoyo de la apelación.

Si un consumidor y un plan no pueden resolver sus diferencias, el consumidor podría evaluar la presentación de una queja ante una agencia estatal de control, como el Departamento Estatal de Salud, el Departamento de Seguros o la Oficina del Fiscal General. Una queja ante estas agencias debe incluir copias de toda la correspondencia intercambiada con los responsables del plan y copias de todos los estudios médicos pertinentes. Desde la agencia estatal, pueden ayudar a mediar una resolución de la queja o podría intervenir directamente a favor del consumidor si descubre que en el plan no se respetan las disposiciones contractuales o se violan las disposiciones de la ley estatal. El grado de autoridad que estas agencias tienen sobre los planes de atención administrada varía según las distintas leyes estatales.

En algunos casos, el consumidor necesita ayuda legal y podría considerar la presentación de una acción contra los responsables del plan para recibir la atención necesaria. Los consumidores de un plan autoasegurado (los empleadores o los planes pueden indicar si son autoasegurados) no pueden solicitar ayuda a las agencias estatales de control. Deben hablar con un abogado que tenga experiencia en ayudar a los consumidores a presentar acciones contra planes autoasegurados. Los planes autoasegurados están reglamentados por el Departamento de Trabajo federal, desde el que no se suele ayudar a los consumidores con quejas sobre el rechazo de atención en función de la naturaleza experimental.

Ahora hay un comité de ética como parte del sistema formal de revisión en muchos organismos de atención administrada. Dichos comités pueden tener representantes médicos y legales, de ética y otros proveedores de atención médica como miembros. Una de las funciones de un comité de ética es revisar los casos a fin de desarrollar políticas y criterios de cobertura para las solicitudes de beneficios.

¿Qué preguntas deben responderse a fin de definir la cobertura para el cáncer de mama?

Si tiene cáncer de mama, es importante que determine si lo siguiente se cubre como parte de sus beneficios:

• Tratamiento para la recurrencia del cáncer primario

• Pelucas y otros tipos de pelo falso, prótesis mamarias

• Reparación quirúrgica de ambas mamas incluso si solo se cubre una mastectomía individual (reconstrucción de mama)

• Consejería o servicios de apoyo

• Cobertura de terapias y materiales biológicos nuevos o innovadores

• Pruebas genéticas para el cáncer de mama hereditario, como BRCA 1 y BRCA 2

• Mastectomía profiláctica contralateral

• Pruebas moleculares o especiales del tumor para determinar el riesgo de recurrencia (Oncotype DX, Mammoprint)

¿El especialista de atención médica que usted quiere está disponible?

En algunas pólizas, se limita el acceso a la atención médica a los proveedores de atención médica enumerados en el directorio de proveedores incluidos. Esta publicación debe estar disponible en el departamento de atención al cliente de la empresa de seguros. Obtenga la copia más reciente del directorio disponible. Asegúrese de que los especialistas enumerados en el directorio tengan experiencia en el tratamiento de su problema específico y de que estén disponibles para usted en el momento que los necesite. Confirme con el administrador de beneficios de su empleador y con el departamento de atención al cliente de la empresa de seguros que dicho especialista esté incluido en su plan. Llame directamente al consultorio del proveedor de atención médica para verificar lo que el representante del plan le haya dicho y para hacer una cita. Cuando esté recibiendo tratamiento del especialista, asegúrese con frecuencia que siga siendo un proveedor participante en la red. No asuma que el directorio de proveedores incluidos se mantiene actualizado ni que es preciso por demasiado tiempo.

¿Cuál es el procedimiento si necesita pruebas, consultas con especialistas o una internación?

En la mayoría de los planes de organización de mantenimiento de la salud (HMO, por su sigla en inglés), se exige que obtenga una derivación del proveedor de atención primaria para ver a un especialista o recibir pruebas y procedimientos especiales. Los procesos pueden variar en cada plan. En los planes HMO, en las organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por su sigla en inglés) y en la mayoría de los planes de cargo por servicio se requiere la aprobación antes de admitir a los pacientes en el hospital. Esto se conoce como precertificación. En la precertificación, hay una lista predefinida de pautas sobre la internación hospitalaria y la duración de la estadía en el hospital. Es recomendable que le pregunte al representante del plan cuáles son las pautas y cuántos días están aprobados para una internación planificada. Para las internaciones de emergencia, suele haber pautas adicionales o distintas. Revise su plan.

Si se aprobó que le hagan determinado tipo de procedimiento o tratamiento, pregunte dónde puede hacérselo. En los HMO, quizá solo se usen determinados hospitales o un centro médico designado como único lugar donde puede hacerse determinado tratamiento.

¿Qué pasa si el proveedor de atención primaria o los administradores del plan no aprueban una derivación con el especialista que solicita?

Si el proveedor de atención primaria o el administrador del plan se rehúsan a permitir la derivación o los servicios que usted considera que necesita, averigüe cómo apelar la decisión. El proceso de apelación o de queja se define en su plan médico.

¿Qué preguntas debe hacerle al empleador si pasa a tener una discapacidad total?

Si tiene una discapacidad total a causa del cáncer y no puede volver a trabajar, pida al administrador de beneficios de su empleador que responda a las siguientes preguntas:

• ¿Por cuánto tiempo la póliza seguirá vigente durante una licencia médica?

• ¿Qué parte de la prima debe pagar?

• ¿Los beneficios se cambian o reducen mientras está de licencia por discapacidad?

• Si cumple los requisitos para la discapacidad médica, ¿el plan de atención administrada podrá convertirse en el seguro secundario?

• ¿Qué tipos de beneficios a corto plazo tiene disponibles a través de la cobertura por discapacidad de la empresa?

• ¿Qué tipos de beneficios a largo plazo tiene disponibles a través de la cobertura por discapacidad de la empresa?

• ¿Hay servicios o beneficios específicos que se excluyen de la cobertura en el plan por discapacidad?

• ¿Hay un administrador de caso que pueda brindarle asistencia con el seguro y el sistema de atención médica?

¿Cuál es la importancia de la revisión de uso?

La revisión de uso (UR, por su sigla en inglés) es un proceso mediante el cual desde una aseguradora se revisa la atención que un paciente recibe para evaluar si fue adecuada y si se brindó de manera rentable. La UR suele asociarse con los planes de seguro por indemnización. Pero también se usa en otros tipos de atención administrada, como los planes HMO y PPO. En todos estos casos, la UR es una forma de controlar cómo los pacientes usan los servicios y, de este modo, los costos de la atención. En los planes de atención administrada, la UR se usa para lo siguiente:

• Para evaluar la duración de la estadía en el hospital y no mantener a los pacientes en el hospital más tiempo del necesario

• Para limitar la cantidad de visitas que un paciente hace con un proveedor de atención médica específico, por ejemplo, un especialista

• Para elegir el lugar donde un paciente recibe la atención, como atención de paciente interno en lugar de externo

• Para manejar enfermedades catastróficas, ayudar a coordinar la atención brindada y mover al paciente de una fase de la atención a la otra

Idealmente, una UR debería servir para que el consumidor reciba la mejor atención al mejor precio en el lugar indicado. Los consumidores en planes de atención administrada pueden apelar las decisiones que se tomen desde los departamentos de UR del plan si consideran que son inadecuadas. Deben trabajar con su proveedor de atención médica a fin de documentar para el departamento de UR su desacuerdo con la decisión y explicar por qué se prefiere otra opción de tratamiento. De hecho, según la Ley de Atención Médica Asequible, cuando se rechaza un tratamiento, tiene el derecho legal a pedir una revisión interna. Si la apelación se rechaza, tiene derecho legal a pedir una revisión externa independiente. Este derecho se aplica a los planes creados después del 23 de marzo de 2010. Por último, de ser necesario, los consumidores también pueden presentar quejas ante las agencias estatales, como los departamentos de salud o de seguros, o ante la Oficina del Fiscal General.